Anatomia PSN e razionale terapeutico
Il complesso articolare sacroiliaco (SIJC) è una delle principali fonti di dolore lombare cronico, responsabile fino al 30% dei casi nei pazienti con lombalgia persistente.
Questa articolazione di tipo diartrodiale, con superficie sinoviale e rinforzata da una complessa rete legamentosa posteriore, riceve una doppia innervazione: anteriormente dal plesso lombosacrale e posteriormente dal network sacrale posteriore (PSN).
Il PSN è costituito prevalentemente dai rami laterali posteriori di S1-S3, con contributi variabili da L5 e S4.
L’identificazione accurata di questi rami è fondamentale per qualsiasi strategia interventistica volta alla neuromodulazione o neurotomia.
Il dolore originato dal SIJC può essere mediato da questi rami, rendendoli target elettivi per ablazione percutanea guidata da imaging.
La letteratura anatomo-clinica dimostra che la distribuzione dei rami laterali del PSN presenta variabilità interindividuale.
Per questo motivo, le tecniche ablative devono garantire una copertura lesionale sufficiente a includere queste variazioni anatomiche.
Elettrodi multitined in grado di produrre lesioni estese e continue lungo la cresta sacrale laterale si sono dimostrati adeguati a questo scopo.
L’efficacia terapeutica di questa strategia si basa sul principio della denervazione selettiva, ovvero sull’interruzione del flusso nocicettivo lungo le vie nervose afferenti.
In assenza di degenerazione strutturale dell’articolazione, l’ablazione del PSN rappresenta una valida opzione terapeutica per pazienti che non rispondono a trattamenti conservativi.
Studio clinico: metodologia e risultati
Un importante studio clinico randomizzato ha analizzato l’efficacia dell’ablazione a radiofrequenza dei rami laterali sacrali nei pazienti con dolore sacroiliaco cronico confermato da test diagnostici invasivi.
Il protocollo prevedeva blocchi PSN guidati da fluoroscopia o infiltrazioni intra-articolari con anestetico locale, con soglia di risposta minima del 50% per accedere al trattamento.
I soggetti inclusi nello studio presentavano dolore cronico da oltre 3 mesi, non responsivo a terapia conservativa, con un punteggio NPRS ≥4.
Il trattamento è stato effettuato mediante dispositivi multitined in grado di generare lesioni continue lungo il decorso anatomico del PSN.
Il follow-up è stato eseguito a 3, 6, 12, 18 e 24 mesi con strumenti validati come NPRS, ODI, EQ-5D e PSQ-3.
I risultati a 3 mesi hanno evidenziato una risposta positiva in oltre la metà dei pazienti, con riduzione del dolore ≥50%.
Il miglioramento è stato sostenuto nei successivi follow-up fino a 24 mesi.
Il punteggio medio ODI è diminuito significativamente, con riduzioni ≥15 punti in una larga percentuale del campione.
Anche la qualità di vita, misurata con EQ-5D, ha mostrato un incremento ≥0.03, considerato clinicamente rilevante.
Lo studio ha incluso anche la valutazione della qualità del sonno mediante il questionario PSQ-3, evidenziando un miglioramento significativo nei disturbi legati al dolore.
Questo risultato conferma l’effetto positivo della neuromodulazione PSN non solo sul sintomo algico ma anche su parametri funzionali più complessi.
Tecnica lesionale: targeting e distribuzione
L’efficacia dell’ablazione PSN è fortemente correlata alla precisione nel posizionamento degli elettrodi e alla distribuzione della lesione.
I dispositivi multitined permettono un’ablazione lineare e continua lungo la cresta sacrale laterale, in corrispondenza dei tubercoli trasversi da S1 a S3.
Questa configurazione favorisce la cattura del PSN nei suoi rami traversali, aumentando la probabilità di successo clinico.
Il posizionamento elettrodico segue una guida fluoroscopica precisa, con verifica in doppia proiezione (AP e laterale).
Le lesioni vengono eseguite a 85°C per 180 secondi nei punti bipolari e a 80°C per 90 secondi nei punti monopolari di controllo sul ramo L5.
Questa tecnica assicura la massima estensione della lesione termica, con un’elevata probabilità di cattura nervosa.
L’accuratezza procedurale è ulteriormente migliorata dall’uso di mezzi di contrasto per verificare la distribuzione della soluzione anestetica nei blocchi diagnostici e dall’impiego di diari del dolore per confermare la risposta.
L’intera procedura è compatibile con sedazione cosciente, con monitoraggio continuo dei parametri vitali.
L’applicazione uniforme della tecnica lesionale è essenziale per la ripetibilità del trattamento e la standardizzazione dei risultati clinici.
La formazione degli operatori e l’adozione di protocolli condivisi giocano un ruolo cruciale nel garantire la coerenza terapeutica e nella riduzione della variabilità inter-operatoria.
Follow-up a lungo termine e ripetibilità
I dati longitudinali confermano la stabilità dei benefici clinici nei pazienti trattati, con persistenza del sollievo dal dolore fino a due anni.
Il protocollo di studio ha previsto la possibilità di ripetere la procedura con la stessa modalità, mantenendo la randomizzazione cieca e garantendo la continuità dell’intervento.
La possibilità di ripetizione si è basata su due criteri: decisione clinica dell’operatore e miglioramento ≥50% rispetto al baseline secondo NPRS.
I pazienti che hanno soddisfatto tali criteri hanno potuto ricevere un secondo trattamento, con monitoraggio successivo degli esiti clinici.
Questo approccio ha mostrato un’ottima tollerabilità e una bassa incidenza di effetti avversi.
Il tasso di successo cumulativo è stato elevato anche nei soggetti sottoposti a più di un trattamento, confermando la validità dell’approccio in contesti di recidiva o parziale risposta.
Il ricorso ad altre opzioni terapeutiche (es. iniezioni SIJ o fusione articolare) è stato significativamente ridotto nella popolazione trattata.
L’analisi di sopravvivenza eseguita durante il follow-up ha evidenziato un’alta percentuale di pazienti che hanno mantenuto una risposta clinica significativa senza necessità di ulteriori interventi.
Questo rafforza il ruolo dell’ablazione PSN come trattamento di medio-lungo termine per il dolore sacroiliaco cronico.
Implicazioni per la pratica clinica
L’utilizzo di dispositivi multitined per l’ablazione PSN rappresenta un’evoluzione tecnologica rilevante nella gestione del dolore sacroiliaco.
Le evidenze disponibili supportano l’efficacia, la sicurezza e la ripetibilità del trattamento, rendendolo idoneo per pazienti selezionati secondo criteri diagnostici validati.
Per una corretta implementazione clinica, è fondamentale definire con precisione le indicazioni, basandosi su blocchi diagnostici efficaci, imaging dedicato e valutazione multidisciplinare.
L’integrazione con strumenti di monitoraggio funzionale (ODI, EQ-5D, PSQ-3) consente di misurare gli outcome in modo oggettivo e riproducibile.
La standardizzazione della tecnica lesionale, unitamente alla formazione specialistica dell’operatore, garantisce uniformità e riduzione del rischio di fallimento terapeutico.
Inoltre, la possibilità di ripetere il trattamento consente una gestione progressiva e sostenibile della patologia.
Per lo specialista in medicina del dolore, l’adozione di questo protocollo rappresenta una risorsa strategica per il trattamento del dolore articolare sacroiliaco refrattario.
L’approccio multimodale e basato su evidenze consente di offrire un trattamento personalizzato, efficace e con impatto clinico misurabile.
Fonti (Bibliografia)
- Conger A. et al. Conventional or Bipolar Radiofrequency Ablation for the Treatment of Sacroiliac Joint Pain? The COBRA-SIJ Study, Double-blind Randomized Trial. University of Utah, 2022.
- Al-Kaisy A., Pang D. NIMBUS: A Novel Multi-Tined Expandable Electrode for Percutaneous Radiofrequency Lesioning of the Sacroiliac Joint. Orthopaedic Proceedings, 2018.