Definizione e anatomia funzionale del Posterior Sacral Network (PSN)
Il Posterior Sacral Network (PSN) rappresenta il principale plesso nervoso responsabile dell’innervazione posteriore del complesso sacroiliaco. È descritto come una rete di fibre che origina prevalentemente dai rami laterali delle radici sacrali S1–S3, con contributi occasionali dal ramo dorsale di L5 e dal ramo laterale di S4. Dopo l’emergenza dai forami sacrali posteriori, questi rami laterali convergono a formare il PSN, che decorre lungo la superficie dorsale del sacro in stretta relazione con il periostio e con le strutture legamentose posteriori del complesso sacroiliaco.
A livello dei forami sacrali posteriori, la disposizione dei rami laterali presenta caratteristiche anatomiche specifiche che hanno rilevanza diretta per il targeting con radiofrequenza. A S1, i rami laterali emergono prevalentemente nel quadrante inferolaterale del forame; a S2 possono essere presenti fino a due rami, che emergono dai quadranti superolaterale e/o inferolaterale; a S3 l’emergenza è principalmente nel quadrante superolaterale. Dopo l’uscita, tali rami si dirigono verso il margine laterale del sacro, dove si organizzano nel PSN lungo la lateral sacral crest (LSC).
Studi anatomici hanno mostrato che, al livello della LSC, il PSN si estende più frequentemente dal secondo fino a poco al di sotto del terzo tubercolo sacrale trasverso (transverse sacral tubercle, TST). In alcuni casi è presente un singolo ramo separato dal PSN che innerva la porzione superiore dell’articolazione sacroiliaca, localizzato di solito tra il primo e il secondo TST, con possibile decorso anche prossimale al primo TST. Queste varianti anatomiche spiegano la necessità di strategie di lesione che coprano in modo continuo il tratto compreso tra il primo e il terzo TST quando si mira a una denervazione completa delle strutture posteriori sacroiliache.
Dal PSN originano anche i nervi cluneali mediali, responsabili dell’innervazione sensitiva della cute della regione glutea mediale. Di conseguenza, una neurotomia del PSN può determinare ipoestesia o anestesia cutanea in questa area, evenienza che va considerata nella valutazione clinica post-procedurale. La stretta aderenza del PSN al periostio della LSC implica che blocchi o lesioni di radiofrequenza efficaci debbano essere eseguiti a livello periostale per ottenere una cattura adeguata dell’innervazione posteriore del complesso sacroiliaco.
Il ruolo del PSN nella genesi del dolore del complesso sacroiliaco
Il complesso articolare sacroiliaco è una articolazione diartrodiale sinoviale con una componente legamentosa posteriore, che riceve innervazione anteriore dal plesso lombo-sacrale e innervazione sensitiva posteriore dal PSN. Il dolore riferibile al complesso sacroiliaco rappresenta una quota rilevante del mal di schiena cronico, essendo stato attribuito al sacroiliaco in una percentuale consistente di pazienti con lombalgia. In questo contesto, il PSN costituisce il principale vettore delle afferenze nocicettive provenienti dalle strutture posteriori articolari e legamentose.
Analisi istologiche dell’articolazione sacroiliaca hanno confermato la presenza di fibre nervose nella capsula articolare e nei legamenti adiacenti, supportando il razionale di interventi di denervazione mirati alle branche posteriori. La neurotomia delle branche sacrali laterali, che costituiscono il PSN, è quindi diretta alle strutture posteriori dell’articolazione e ai legamenti, piuttosto che alla componente intra-articolare pura. Questo spiega perché la risposta a infiltrazioni intra‑articolari non si correla necessariamente all’esito della radiofrequenza sul PSN.
Il PSN, correndo lungo il periostio della LSC, integra afferenze da più livelli sacrali e, in alcuni casi, dal ramo dorsale di L5, creando un plesso convergente che veicola il dolore proveniente dal complesso sacroiliaco posteriore. La variabilità anatomica nella posizione dei rami laterali e nella loro confluenza nel PSN contribuisce alla variabilità clinica del dolore sacroiliaco e rappresenta una delle ragioni per cui tecniche di radiofrequenza con lesioni limitate o puntiformi possono non ottenere una denervazione completa.
Dal punto di vista clinico, la comprensione del ruolo del PSN nella genesi del dolore sacroiliaco ha portato allo sviluppo di blocchi diagnostici mirati alle branche sacrali laterali e al PSN stesso, oltre che di tecniche di radiofrequenza dedicate. La possibilità di interrompere i segnali dolorosi originati dal complesso sacroiliaco mediante ablazione percutanea del PSN, guidata da imaging, ha aperto la strada a strategie terapeutiche orientate specificamente a questo network posteriore, con l’obiettivo di ridurre dolore e disabilità in pazienti selezionati.
Targeting del PSN con lesioni strip bipolari: principi tecnici
Le tecniche di radiofrequenza per il trattamento del dolore sacroiliaco possono essere suddivise in approcci lineari strip lungo il sacro e approcci periforaminali. Le tecniche lineari strip mirano a creare una lesione continua lungo la superficie dorsale sacrale, in corrispondenza del decorso del PSN dalla regione dei forami sacrali posteriori verso l’articolazione sacroiliaca. In questo contesto, le configurazioni multipolari e bipolari sono state sviluppate per aumentare il volume di tessuto denervato rispetto alle lesioni monopolari convenzionali.
Nelle tecniche strip, gli aghi di radiofrequenza vengono posizionati in serie lungo la LSC o lateralmente ai forami sacrali posteriori, con l’obiettivo di coprire il tratto che va dal primo al terzo forame sacrale posteriore, corrispondente approssimativamente dal primo al terzo TST. Studi su modello cadaverico hanno stimato che tecniche lineari strip multipolari possono catturare tra il 93,4% e il 99,7% delle branche laterali, con cattura completa di tutte le branche in una percentuale di preparati compresa tra il 62,5% e il 97,5%, con risultati migliori per le tecniche lateral crest ecoguidate e per la tecnica fluoroscopica palisade.
Le lesioni bipolari si basano sulla creazione di un campo termico continuo tra due elettrodi attivi posizionati a distanza definita. La geometria della lesione bipolare è influenzata da fattori tecnici quali la distanza tra le punte, l’allineamento rispetto alla superficie sacrale e l’eventuale tip offset, cioè la differenza di profondità tra le punte. Un eccessivo tip offset può determinare la formazione di due lesioni monopolari distinte anziché una singola lesione bipolare continua, riducendo la probabilità di cattura completa del PSN.
Per minimizzare le irregolarità dovute alla morfologia ondulata del sacro, in particolare lungo la LSC, è stato suggerito di posizionare le strip leggermente medialmente rispetto alla cresta laterale, pur mantenendosi laterali ai forami sacrali posteriori, in modo da collocare gli aghi su una superficie più uniforme. Indipendentemente dalla specifica configurazione, l’obiettivo delle tecniche strip bipolari è generare una lesione continua a livello periostale che comprenda l’intero spessore del PSN nel tratto compreso, con particolare attenzione alla regione tra il secondo e il terzo TST, dove il network è più frequentemente localizzato.
Il concetto di neural capture e la copertura delle diramazioni sacrali
Il concetto di neural capture si riferisce alla capacità di una lesione di radiofrequenza di includere all’interno del proprio volume termico le fibre nervose bersaglio. Nel contesto del PSN, la neural capture è funzione della relazione spaziale tra la lesione e il decorso delle branche laterali sacrali e del plesso che esse formano lungo la LSC. La variabilità anatomica nella posizione delle branche laterali rende particolarmente rilevante l’adozione di tecniche che massimizzino il volume di tessuto trattato in corrispondenza del PSN.
Studi cadaverici che hanno confrontato diverse tecniche di radiofrequenza hanno mostrato che le configurazioni bipolari e multipolari in strip lineare catturano una percentuale maggiore di branche laterali rispetto alle tecniche monopolari tradizionali. In particolare, è stato riportato che le tecniche bipolari possono raggiungere tassi di cattura delle branche laterali superiori rispetto alle configurazioni monopolari, nelle quali la dimensione ridotta della lesione limita la probabilità di includere tutte le diramazioni del PSN.
Nel modello anatomico applicato al complesso sacroiliaco, le tecniche lineari strip multipolari hanno dimostrato una cattura stimata delle branche laterali compresa tra il 93,4% e il 99,7%, con cattura completa di tutte le branche in una quota significativa di preparati. Al contrario, le tecniche periforaminali con radiofrequenza convenzionale monopolare possono presentare tassi di cattura completa del PSN sensibilmente inferiori, con stime di completa neural capture che possono essere molto basse. Queste differenze sottolineano l’importanza della geometria di lesione nella copertura delle diramazioni sacrali.
Dal punto di vista clinico, una maggiore neural capture del PSN è considerata un presupposto per ottenere risultati più consistenti in termini di riduzione del dolore e miglioramento funzionale nei pazienti con dolore del complesso sacroiliaco. Tuttavia, anche con tecniche che mostrano elevata cattura anatomica in modelli cadaverici, gli esiti clinici possono risultare meno robusti, con percentuali di pazienti che raggiungono almeno il 50% di sollievo dal dolore a 6 mesi comprese in un intervallo ampio. Ciò suggerisce che, oltre alla neural capture, fattori quali la selezione dei pazienti, la standardizzazione dei protocolli e le variabili tecniche procedurali influenzano in modo sostanziale gli outcome.
Dati disponibili sul trattamento PSN-oriented nei pazienti con dolore sacroiliaco
La letteratura disponibile sulla radiofrequenza del complesso sacroiliaco evidenzia che la maggior parte delle tecniche mira, direttamente o indirettamente, al PSN e alle branche sacrali laterali. Meta‑analisi recenti hanno mostrato che la radiofrequenza del sacroiliaco, utilizzando differenti approcci procedurali, può ridurre l’intensità del dolore e migliorare la disabilità fino a 12 mesi dopo la procedura. Tuttavia, il successo nei singoli studi è risultato variabile, con una revisione sistematica che ha riportato percentuali di pazienti con almeno il 50% di sollievo dal dolore a 6 mesi comprese tra il 32% e l’89%, e percentuali di sollievo completo tra l’11% e il 44% nello stesso intervallo temporale.
Questa ampia variabilità degli outcome è stata attribuita alla scarsità di studi randomizzati di alta qualità, alle dimensioni campionarie ridotte e all’eterogeneità sia nella selezione dei pazienti sia nei protocolli tecnici di radiofrequenza. In particolare, sono stati utilizzati approcci diversi per il targeting del PSN, inclusi schemi periforaminali monopolari, tecniche cooled, configurazioni multipolari e strip lineari, rendendo difficile confrontare direttamente i risultati e definire una tecnica ottimale univoca.
Studi anatomici e cadaverici hanno suggerito che il targeting del PSN con lesioni strip bipolari o multipolari produce tassi di neural capture superiori rispetto alle tecniche periforaminali con elettrodi monopolari convenzionali. In alcuni modelli, la probabilità di cattura completa del PSN con radiofrequenza periforaminale convenzionale è stata stimata come molto bassa, mentre le tecniche strip hanno mostrato una copertura quasi completa delle branche laterali. Questi dati hanno portato a ipotizzare che tecnologie in grado di generare lesioni più ampie possano essere associate a maggiori probabilità di successo clinico.
Nel complesso, le evidenze disponibili supportano l’idea che un approccio PSN‑oriented, basato su una comprensione dettagliata dell’anatomia delle branche sacrali laterali e sull’uso di tecniche di radiofrequenza in grado di ottenere un’elevata neural capture, possa migliorare l’efficacia del trattamento del dolore sacroiliaco in pazienti selezionati. Rimangono tuttavia necessari studi prospettici randomizzati che confrontino in modo diretto le diverse tecniche di ablazione del PSN, al fine di definire con maggiore precisione l’impatto clinico delle strategie orientate al network posteriore.
Implicazioni pratiche per la pianificazione delle procedure con radiofrequenza di Stratus
La pianificazione di una procedura di radiofrequenza orientata al PSN richiede innanzitutto il riconoscimento del ruolo del complesso sacroiliaco come generatore di dolore e la conferma diagnostica mediante blocchi prognostici del PSN o blocchi intra‑articolari sacroiliaci. Una volta identificato il complesso sacroiliaco come fonte di nocicezione, l’obiettivo procedurale diventa la denervazione delle branche sacrali laterali S1–S3, con attenzione ai possibili contributi di L5 e S4, lungo il decorso del PSN sulla superficie dorsale del sacro.
Dal punto di vista tecnico, le evidenze anatomiche e cadaveriche suggeriscono che configurazioni di lesione in strip lineare multipolare o bipolare, estese dal primo al terzo forame sacrale posteriore e focalizzate in particolare tra il secondo e il terzo TST, massimizzano la probabilità di neural capture del PSN. La pianificazione della procedura con sistemi di radiofrequenza che consentano la creazione di lesioni continue e di ampio volume lungo la LSC dovrebbe quindi tenere conto della distanza tra gli elettrodi, dell’allineamento rispetto alla superficie sacrale e della necessità di ridurre il tip offset per evitare la formazione di lesioni monopolari discrete.
Un ulteriore elemento pratico riguarda la scelta tra approcci strip e periforaminali. I dati disponibili indicano che le tecniche strip bipolari o multipolari offrono una copertura anatomica del PSN superiore rispetto alle tecniche periforaminali monopolari convenzionali, nelle quali la cattura completa del network può essere limitata. Nella pianificazione procedurale, ciò si traduce nella preferenza per configurazioni che permettano di seguire il decorso del PSN lungo la LSC, piuttosto che concentrarsi esclusivamente sulla regione periforaminale.
Infine, la pianificazione di una radiofrequenza orientata al PSN deve integrare la conoscenza delle possibili conseguenze sensoriali, come la comparsa di ipoestesia nella regione glutea mediale correlata al coinvolgimento dei nervi cluneali mediali, e prevedere un follow‑up strutturato per la valutazione di dolore, funzione, qualità di vita e utilizzo successivo di altre procedure interventistiche. L’adozione di protocolli standardizzati, basati su un’accurata mappatura anatomica del PSN e su tecniche di lesione che massimizzino la neural capture, rappresenta un passaggio chiave per sfruttare al meglio il potenziale delle tecnologie di radiofrequenza nel trattamento del dolore del complesso sacroiliaco.
Sources (Bibliography)
- Loh et al. Sacroiliac block and ablation joint diagnostic radiofrequency ablation techniques, 2021 Elsevier.
- Conger A et al. Conventional or bipolar radiofrequency ablation for the treatment of sacroiliac joint pain? The COBRA-SIJ study, a double-blind, randomized, comparative trial.
- Lee J. Latest Evidence Based Application for Radiofrequency Neurotomy
- Conventional or bipolar radiofrequency ablation for the treatment of sacroiliac joint pain? Results of the COBRA-SIJ study, a double-blind, randomized, comparative trial.
- Ultrasound-guided radiofrequency ablation for sacroiliac joint pain.