Principi fisici della radiofrequenza monopolare e bipolare
La radiofrequenza (RF) per il trattamento del dolore sacroiliaco si basa sulla generazione di calore per effetto resistivo nei tessuti circostanti l’elettrodo, con l’obiettivo di ottenere una coagulazione termica delle fibre nervose afferenti. La temperatura tissutale è un determinante critico: valori intorno a 60°C sono associati a coagulazione dei tessuti molli e sono considerati appropriati per la neurotomia termica, mentre temperature superiori a 100°C possono indurre fenomeni di ebollizione, formazione di vapore e danno tissutale indesiderato. Per raggiungere 60°C a distanza dal catetere è generalmente necessario mantenere temperature di 80–90°C all’interfaccia elettrodo-tessuto, tenendo conto del gradiente termico radiale.
Nel sistema convenzionale monopolare, la corrente fluisce dall’elettrodo attivo verso una piastra di dispersione cutanea, generando una lesione di forma tipicamente prolatamente ellissoidale attorno al tratto attivo dell’elettrodo. La distribuzione della densità di corrente è massima in prossimità della superficie attiva e decresce rapidamente con la distanza, con un raggio di lesione che tende a essere pari a circa 1–2 volte il diametro dell’elettrodo. Ne deriva che la maggior parte della coagulazione si sviluppa radialmente attorno all’asta esposta, con limitata propagazione distale oltre la punta.
Nei sistemi bipolari o multipolari, la corrente scorre tra due o più elettrodi attivi posti in prossimità l’uno dell’altro, senza necessità di piastra di dispersione. In configurazione multipolare con cannule convenzionali, si genera una lesione di forma rettangolare arrotondata tra gli elettrodi, con possibilità di ottenere una lesione continua mediante una sequenza di lesioni bipolari o multipolari in configurazione “palisade”. La distanza interelettrodica è un parametro chiave: con cannule convenzionali da 18–20 G e punta non isolata di 10–15 mm, a 80–90°C per 2–3 minuti, è raccomandata una distanza di 8–12 mm per assicurare la confluenza della lesione.
La geometria della lesione bipolare è influenzata da molteplici fattori fisici, tra cui la distanza tra le punte, l’allineamento (parallelismo) e l’eventuale tip offset (punte a profondità diverse). Un offset significativo aumenta la probabilità di generare due lesioni monopolari distinte attorno a ciascuna punta, invece di una lesione bipolare continua. Inoltre, l’andamento ondulato della superficie sacrale può interrompere la continuità della lesione al livello del periostio, anche in presenza di un corretto spacing teorico, con potenziale riduzione della cattura nervosa.
Geometria delle lesioni: concetto di lesione strip e cattura delle fibre nervose
Nel contesto della denervazione del complesso posteriore sacroiliaco, l’obiettivo è la cattura delle branche laterali del plesso sacrale posteriore (PSN), che decorrono lungo il periostio del sacro prima di raggiungere l’articolazione sacroiliaca. Le tecniche di radiofrequenza si differenziano in modo sostanziale per la geometria delle lesioni: le tecniche periforaminali tendono a produrre lesioni discrete e relativamente corte lungo la cresta laterale, mentre le tecniche a linear strip lesion mirano a creare una lesione continua lungo il decorso delle fibre. La configurazione strip è concettualmente più adatta a intercettare un fascio nervoso che si distribuisce su un’area lineare piuttosto che puntiforme.
Le tecniche lineari a strip utilizzano una lesione continua estesa dal primo al terzo forame sacrale posteriore (PSF), in genere lungo la cresta sacrale laterale o immediatamente laterale ai forami. In un modello cadaverico, la cattura stimata delle branche laterali con tecniche strip varia dal 93,4% al 99,7%, con cattura completa di tutte le branche nel 62,5–97,5% dei casi, con i risultati migliori per le tecniche a cresta laterale ecoguidate e per la tecnica fluoroscopica palisade. Questi dati supportano il razionale anatomico della lesione strip rispetto a configurazioni più focali.
Le tecniche periforaminali, al contrario, prevedono posizionamenti semicirconferenziali delle cannule attorno al margine laterale dei forami sacrali, spesso descritte in riferimento a un quadrante orario (ad esempio da ore 12 a ore 6). Tali configurazioni generano lesioni brevi e discrete sulla cresta laterale, piuttosto che una strip continua, con una probabilità teoricamente inferiore di catturare tutte le branche laterali. Studi cadaverici hanno suggerito che la cattura completa del PSN con tecniche convenzionali periforaminali monopolari può essere anche molto bassa, con stime di completa cattura fino al 12,5% in alcuni modelli.
La configurazione bipolare o multipolare consente di creare una serie di lesioni contigue tra elettrodi, con possibilità di ottenere una lesione strip continua mediante un approccio leapfrog, in cui gli elettrodi prossimali vengono progressivamente avanzati distalmente. L’uso di elettrodi multitined o di sonde multilesione permette di ottenere lesioni più ampie rispetto alle cannule convenzionali, con potenziale incremento della cattura nervosa lungo il periostio. Tuttavia, la superficie sacrale ondulata e il rischio di tip offset possono ancora determinare discontinuità della strip, con possibile riduzione dell’efficacia clinica.
Indicazioni pratiche per la scelta tra configurazione convenzionale e bipolare
La scelta tra una configurazione convenzionale monopolare periforaminale e una configurazione bipolare o multipolare a strip deve tenere conto della distribuzione anatomica del PSN, delle caratteristiche geometriche delle lesioni e delle limitazioni tecniche del singolo paziente. Le tecniche strip lungo la cresta laterale, sia fluoroscopiche sia ecoguidate, mirano a coprire il tratto compreso tra il primo e il terzo PSF, con particolare attenzione alla regione tra il secondo e il terzo tubercolo sacrale trasverso (TST), dove il PSN è più frequentemente localizzato. In pazienti in cui il posizionamento laterale a livello di S1 è reso difficile dalla vicinanza della spina iliaca postero-superiore, può essere comunque possibile ottenere un risultato clinicamente adeguato concentrando la lesione tra S2 e S3.
Le tecniche multipolari con cannule convenzionali richiedono un posizionamento delle sonde il più possibile parallelo e nello stesso piano, con distanza interelettrodica di 8–12 mm per garantire una lesione bipolare confluenti. In presenza di superficie sacrale particolarmente irregolare, può essere utile spostare medialmente la strip, pur rimanendo laterale ai forami, per posizionare le punte su una superficie più liscia e ridurre il rischio di tip offset. In questo contesto, la configurazione bipolare è particolarmente sensibile alla geometria locale: un’eccessiva distanza tra le punte o differenze di profondità possono trasformare una lesione teoricamente strip in due lesioni monopolari separate.
Le tecniche convenzionali periforaminali monopolari possono essere considerate quando si preferisce un approccio più focalizzato attorno ai forami sacrali, ad esempio in presenza di vincoli anatomici o di accesso che rendano difficile la creazione di una strip continua. Tuttavia, studi cadaverici e modelli anatomici suggeriscono che tali tecniche possono determinare tassi inferiori di cattura completa delle branche laterali rispetto alle configurazioni strip bipolari. In assenza di evidenze cliniche definitive a favore di una singola tecnica, la scelta pratica deve integrare fattori come esperienza dell’operatore, disponibilità di dispositivi (cannule convenzionali, multitined, sonde multilesione) e obiettivi di copertura del PSN.
Le sonde multilesione che combinano sequenze monopolarie e bipolari lungo la superficie sacrale sono progettate per generare una strip lesion più ampia rispetto alla RF convenzionale, con potenziale vantaggio in termini di cattura nervosa. Tuttavia, il costo maggiore di multitined e sistemi cooled rispetto alle cannule convenzionali può rappresentare un fattore limitante nella pratica clinica. In questo scenario, sistemi che consentono configurazioni bipolari con cannule standard possono offrire un compromesso tra estensione della lesione e sostenibilità, a condizione che vengano rispettati i principi di posizionamento parallelo, distanza adeguata e controllo dell’offset.
Impatto su tempo procedurale, fluoroscopia e gestione della sala
Le tecniche di radiofrequenza per il dolore sacroiliaco differiscono anche per il carico procedurale e l’utilizzo di imaging. Le tecniche fluoroscopiche tradizionali richiedono la squadratura dell’endplate superiore di S1 per l’identificazione dei forami sacrali, mentre la squadratura degli spazi discali vestigiali inferiori (S1/S2, S2/S3, S3/S4) può ridurre il tasso di cattura, senza apportare benefici aggiuntivi. Pertanto, un uso mirato della fluoroscopia, limitato alla proiezione necessaria per identificare S1, può ottimizzare il bilancio tra accuratezza e dose di radiazioni.
Le tecniche strip multipolari fluoroscopiche, come la configurazione palisade con 5–7 cannule convenzionali disposte tra S1 e il terzo PSF, richiedono un numero maggiore di accessi cutanei e di posizionamenti rispetto a tecniche periforaminali più focali. Questo può tradursi in tempi procedurali più lunghi e in una gestione più complessa della sala, soprattutto quando si utilizzano più elettrodi in configurazione simultanea. Tuttavia, la possibilità di generare una strip lesion continua in un’unica sequenza di lesioni bipolari o multipolari può compensare, in parte, il tempo aggiuntivo di posizionamento.
L’introduzione di tecniche ecoguidate per la RFA sacroiliaca, con posizionamento di cannule multitined lungo la cresta sacrale laterale, offre un’alternativa alla fluoroscopia, con potenziale riduzione dell’esposizione radiologica per paziente e operatori. In uno studio osservazionale, la tecnica ecoguidata ha utilizzato lesioni bipolari sequenziali con due cannule multitined, dimostrando la fattibilità del posizionamento e un profilo di outcome sovrapponibile, a breve termine, a quello di procedure fluoroscopiche precedenti negli stessi pazienti. La gestione della sala in questo contesto richiede la disponibilità di ecografo e di competenze specifiche nell’identificazione dei reperi ossei sacrali.
Indipendentemente dalla modalità di imaging, le configurazioni bipolari e multipolari richiedono un’attenzione particolare al parallelismo degli elettrodi e al controllo della distanza interelettrodica, aspetti che possono aumentare il tempo di set-up rispetto a una singola cannula monopolare. Tuttavia, la possibilità di utilizzare configurazioni quadripolari o multipolari con cannule convenzionali, come descritto in studi che confrontano RFA fluoroscopica e ecoguidata, suggerisce che un’adeguata pianificazione della disposizione degli elettrodi può razionalizzare il flusso procedurale senza incrementi sostanziali di durata.
Dati clinici disponibili su efficacia e durata del beneficio
La letteratura disponibile indica che la RFA del complesso sacroiliaco può ridurre il dolore e migliorare la funzione fino a 12 mesi, con variabilità significativa tra gli studi. Una revisione sistematica ha riportato che tra il 32% e l’89% dei pazienti raggiunge almeno il 50% di riduzione del dolore a 6 mesi, mentre l’11–44% ottiene una riduzione del 100% nello stesso intervallo temporale. Questa ampia variabilità è attribuita a differenze nei criteri di selezione dei pazienti, nelle tecniche di RFA (convenzionale, cooled, multipolare, multilesione) e nei protocolli tecnici.
Uno studio osservazionale su una tecnica di RFA ecoguidata con lesioni bipolari sequenziali lungo la cresta sacrale laterale ha mostrato riduzioni statisticamente significative dell’intensità del dolore fino a 9 mesi e miglioramenti della disabilità (PDQQ-S) fino a 12 mesi. In questo studio, il 48,4% dei partecipanti ha ottenuto una riduzione clinicamente significativa di almeno 2 punti sulla scala numerica del dolore a 9 mesi. In un sottogruppo di pazienti con precedente RFA fluoroscopica, non sono state osservate differenze significative di outcome a 2 mesi tra la tecnica ecoguidata bipolare e la tecnica fluoroscopica convenzionale.
Analisi a livello di popolazione hanno evidenziato che la RFA spinale, inclusa quella sacroiliaca, è associata a riduzioni dell’utilizzo di risorse sanitarie e, in una quota di pazienti, a riduzione dell’uso di oppioidi. Sebbene tali dati non distinguano in modo sistematico tra configurazioni monopolari e bipolari, suggeriscono che la denervazione termica del complesso sacroiliaco può avere un impatto clinicamente rilevante sulla gestione del dolore cronico e sul carico assistenziale.
Studi cadaverici e protocolli di trial randomizzati in corso hanno posto le basi per confronti diretti tra tecniche a strip bipolare (ad esempio configurazioni palisade) e tecniche periforaminali monopolari convenzionali. In particolare, protocolli come lo studio COBRA-SIJ sono stati progettati per valutare l’efficacia della RFA del PSN con tecnica bipolare palisade rispetto alla tecnica periforaminale monopolare, sulla base di evidenze cadaveriche che indicano tassi di cattura nervosa sostanzialmente più elevati con le strip bipolari e tassi di cattura completa potenzialmente bassi (fino al 12,5%) con la RFA periforaminale convenzionale. I risultati clinici definitivi di tali confronti sono necessari per chiarire l’eventuale superiorità di una configurazione rispetto all’altra.
Algoritmo decisionale per la scelta della tecnica con Stratus
Le evidenze anatomiche e fisiche disponibili suggeriscono che un algoritmo decisionale per la scelta della tecnica di RFA sacroiliaca con sistemi in grado di eseguire configurazioni sia convenzionali sia bipolari dovrebbe partire dalla definizione dell’obiettivo di cattura del PSN lungo il periostio. In presenza di un decorso prevedibile delle branche laterali tra il primo e il terzo PSF, le tecniche a strip lesion lungo la cresta sacrale laterale o immediatamente laterale ai forami appaiono razionalmente preferibili, in quanto associate a tassi di cattura stimati superiori al 90% nei modelli cadaverici. In questo contesto, una configurazione bipolare o multipolare che consenta la creazione di una strip continua rappresenta un’opzione coerente con il razionale anatomico.
Quando la morfologia sacrale (ad esempio marcata ondulazione della cresta laterale) o vincoli di accesso rendono difficile mantenere punte parallele e a distanza costante, l’algoritmo dovrebbe prevedere l’adattamento del posizionamento, spostando le cannule leggermente medialmente pur rimanendo laterali ai forami, per ridurre il rischio di tip offset e di lesioni discontinue. In tali casi, la scelta tra una configurazione bipolare e una sequenza di lesioni monopolari ravvicinate dovrebbe basarsi sulla possibilità di garantire una copertura continua del tratto S2–S3, considerato cruciale per la cattura del PSN.
In pazienti con difficoltà specifiche di posizionamento laterale a livello di S1, l’algoritmo può prevedere una strategia focalizzata sulla regione S2–S3, dove il PSN è più frequentemente localizzato, accettando una strip più corta ma potenzialmente sufficiente dal punto di vista clinico. In questo scenario, una configurazione bipolare con distanza interelettrodica controllata (8–12 mm con cannule convenzionali) può ottimizzare la probabilità di generare una lesione continua, mentre le tecniche periforaminali monopolari possono essere riservate a situazioni in cui la strip non è tecnicamente realizzabile.
Infine, l’algoritmo decisionale dovrebbe integrare considerazioni relative alle risorse (disponibilità di multitined, sonde multilesione, ecografia), all’esperienza dell’operatore con tecniche fluoroscopiche o ecoguidate e agli obiettivi di riduzione dell’esposizione radiologica. Le tecniche ecoguidate con lesioni bipolari sequenziali lungo la cresta laterale hanno dimostrato fattibilità e risultati clinici preliminari favorevoli fino a 9–12 mesi, e possono essere considerate quando si desidera limitare l’uso di fluoroscopia, mantenendo al contempo una configurazione strip coerente con il razionale anatomico.
Sources (Bibliography)
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