Razionale della tecnica palisade nel trattamento del dolore sacroiliaco
Il complesso articolare sacroiliaco rappresenta una fonte riconosciuta di dolore lombare cronico, con una quota di casi attribuibile al posterior sacral network (PSN), costituito prevalentemente dai rami laterali posteriori di S1–S3 con contributi variabili da L5 e S4. La radiofrequenza a livello dei rami laterali sacrali e del PSN è stata sviluppata per ottenere una denervazione selettiva delle strutture posteriori dell’articolazione sacroiliaca, in alternativa o in aggiunta ad altre opzioni interventistiche. In questo contesto, la tecnica palisade si propone di creare una lesione lineare continua lungo il decorso del PSN, con l’obiettivo di massimizzare la probabilità di cattura delle branche laterali rispetto alle tecniche monopolari tradizionali.
Studi anatomici e cadaverici hanno evidenziato che le branche laterali sacrali, dopo l’uscita dai forami sacrali posteriori, convergono lungo la lateral sacral crest (LSC), estendendosi tipicamente dal secondo fino a poco al di sotto del terzo tubercolo sacrale trasverso (transverse sacral tubercle, TST). Le tecniche di neurotomia che generano una strip lesion continua lungo questa regione, in particolare le tecniche a cresta laterale in ecoguida e la tecnica palisade in fluoroscopia, hanno mostrato nei modelli cadaverici una stima di cattura delle branche laterali compresa tra il 93,4% e il 99,7%, con completa cattura di tutte le branche nel 62,5–97,5% dei casi. Questi dati supportano il razionale di preferire configurazioni di lesione lineare continua rispetto a lesioni puntiformi isolate.
L’adozione di strategie di radiofrequenza bipolare o multi-elettrodo, in grado di generare lesioni più ampie e continue, deriva anche dall’osservazione che le tecniche monopolari periforaminali convenzionali possono presentare tassi relativamente bassi di cattura completa del PSN. In un protocollo di studio sul confronto tra strip lesion bipolare “palisade” e tecnica periforaminale convenzionale, è stato riportato che la cattura neurale completa con radiofrequenza monopolare periforaminale può essere anche del 12,5%, mentre i lavori cadaverici suggeriscono tassi di cattura sostanzialmente più elevati con le strip lesion bipolari. Questo differenziale di performance anatomica costituisce uno dei principali motivi per cui le tecniche palisade sono oggetto di valutazione clinica sistematica.
All’interno delle strategie di neurotomia dei rami laterali sacrali, la tecnica palisade si colloca tra le opzioni che mirano a un’ablazione più completa del PSN mediante una serie di cannule disposte in modo lineare e ravvicinato lungo il sacro, appena laterale ai forami sacrali posteriori. L’obiettivo è creare una lesione continua che copra l’intervallo tra il primo e il terzo forame sacrale posteriore (PSF), corrispondente ai livelli in cui il PSN decorre lungo la cresta sacrale laterale. In questo scenario, la radiofrequenza erogata con sistemi in grado di supportare configurazioni bipolari e multi-elettrodo, come la piattaforma Stratus, si presta a standardizzare la geometria delle lesioni e a riprodurre in vivo le condizioni ottimali descritte nei modelli sperimentali.
Anatomia radiologica di riferimento: proiezioni e repere fluoroscopici
La comprensione dell’innervazione posteriore dell’articolazione sacroiliaca è essenziale per interpretare correttamente i reperi fluoroscopici utilizzati nella tecnica palisade. Il PSN origina principalmente dai rami laterali di S1–S3, con possibili contributi da L5 e S4, che emergono dai quadranti specifici dei forami sacrali posteriori: a S1 prevalentemente nel quadrante inferolaterale, a S2 nei quadranti superolaterale e/o inferolaterale, a S3 soprattutto nel quadrante superolaterale. Dopo l’uscita dai forami, queste branche decorrono lungo il periostio della cresta sacrale laterale, formando un plesso che innerva le strutture posteriori dell’articolazione.
Nei protocolli fluoroscopici per la radiofrequenza sacroiliaca, la proiezione anteroposteriore (AP) è utilizzata per identificare i forami sacrali posteriori (PSF) e la loro relazione con la linea articolare sacroiliaca. In particolare, per le tecniche di strip lesion guidate da fluoroscopia, una lesione lineare che si estende dal primo al terzo PSF, appena laterale ai forami, è considerata un’approssimazione dei livelli bersaglio del PSN lungo la cresta laterale. La proiezione laterale consente di confermare la profondità delle cannule rispetto alla corticale posteriore del sacro e di verificare l’allineamento lungo la superficie ossea.
Un elemento anatomico chiave è rappresentato dai tubercoli sacrali trasversi (TST), che in ecoguida corrispondono ai punti di repere per la tecnica a cresta laterale. In fluoroscopia, pur non essendo direttamente visualizzabili, la loro posizione può essere approssimata mediante la relazione tra i PSF e la superficie laterale del sacro. Una strip lesion che si estende lateralmente dal primo al terzo PSF tende a sovrapporsi al tratto del PSN che, a livello della cresta laterale, si distribuisce dal secondo a poco al di sotto del terzo TST. Questo collegamento tra anatomia tridimensionale e proiezioni bidimensionali è centrale per la pianificazione della tecnica palisade.
Nella rappresentazione fluoroscopica della tecnica palisade, sono state descritte configurazioni con sei cannule diritte (20 G, punta attiva 10 mm) posizionate tra i PSF di S1, S2 e S3 e l’articolazione sacroiliaca omolaterale, a intervalli di circa 10 mm, con orientamento parallelo alla superficie sacrale. In proiezione laterale, l’angolo tra gli elettrodi e la superficie ossea viene stimato rispetto a linee che connettono le estremità distali delle cannule, mentre in proiezione AP si verifica la disposizione lineare e la distanza costante dai forami. Questi elementi radiologici costituiscono la base per una standardizzazione del posizionamento degli elettrodi anche quando si utilizzano generatori e sistemi di radiofrequenza diversi, inclusa la piattaforma Stratus.
Passaggi operativi chiave per il corretto posizionamento degli elettrodi
La tecnica palisade prevede il posizionamento di più cannule di radiofrequenza in modo da ottenere una serie di lesioni contigue lungo il margine laterale dei PSF di S1–S3. In un modello fluoroscopico, sono stati descritti sei aghi diritti 20 G con punta attiva di 10 mm, collocati tra i PSF e l’articolazione sacroiliaca, distanziati di circa 10 mm l’uno dall’altro. Il posizionamento avviene tipicamente con accesso posteriore, utilizzando la proiezione AP per localizzare i forami e definire la linea di inserzione, e la proiezione laterale per confermare la profondità e l’aderenza alla corticale sacrale.
Dopo l’identificazione fluoroscopica dei PSF, la linea di trattamento viene tracciata idealmente dal margine laterale del primo al terzo forame sacrale posteriore, mantenendo una distanza costante e minima dai forami per intercettare il decorso del PSN lungo il periostio. Le cannule vengono inserite in sequenza, con attenzione a mantenere un orientamento parallelo alla superficie ossea, in modo da massimizzare la superficie di contatto tra la zona attiva dell’elettrodo e il periostio dove decorrono le branche laterali. La conferma fluoroscopica in due proiezioni riduce il rischio di posizionamenti troppo profondi o troppo superficiali.
Una volta posizionate le cannule, la configurazione di erogazione della radiofrequenza può essere impostata in modalità multipolare o bipolare, al fine di generare una strip lesion continua tra le punte attive adiacenti. Studi di geometria di lesione in configurazione bipolare hanno mostrato che la distanza tra le punte, la lunghezza della punta attiva, la temperatura e la durata del ciclo di radiofrequenza influenzano in modo determinante il volume di tessuto coagulato e la continuità della lesione. L’utilizzo di generatori che consentono il controllo accurato di questi parametri, come i sistemi di radiofrequenza avanzati, è quindi cruciale per riprodurre in vivo le condizioni sperimentali ottimali.
In parallelo al controllo radiologico, la neurostimolazione sensitiva e motoria può essere impiegata per confermare un posizionamento sicuro ed efficace degli elettrodi, in analogia a quanto descritto per altre procedure di neurotomia. La stimolazione sensitiva a bassa tensione e frequenza consente di verificare la vicinanza al target senza evocare parestesie indesiderate in territori non correlati, mentre la stimolazione motoria aiuta a escludere il coinvolgimento di radici motorie. Questi passaggi, integrati con la guida fluoroscopica, contribuiscono alla standardizzazione del posizionamento degli elettrodi nella tecnica palisade.
Accorgimenti per massimizzare la continuità della lesione sul sacro
La continuità della lesione lungo il sacro è un elemento centrale della tecnica palisade, poiché la probabilità di catturare tutte le branche laterali del PSN dipende dalla capacità di creare una strip lesion senza interruzioni significative. Nei modelli cadaverici, le tecniche di lesione lineare hanno mostrato tassi di cattura delle branche laterali fino al 99,7%, con completa cattura nel 62,5–97,5% dei casi, quando la lesione si estendeva dal primo al terzo PSF lungo il margine laterale dei forami. Per ottenere questo risultato, è fondamentale che la distanza tra le cannule sia sufficientemente ridotta rispetto al diametro atteso delle singole lesioni.
Gli studi sulla geometria delle lesioni in configurazione bipolare hanno evidenziato che l’aumento della distanza tra le punte degli elettrodi determina una riduzione della temperatura a metà distanza e una possibile discontinuità della zona di coagulazione. Per contro, una distanza troppo ridotta può aumentare il rischio di surriscaldamento localizzato. La scelta di punte attive di 10 mm e spaziature dell’ordine di 10 mm tra le cannule, come descritto nella tecnica palisade fluoroscopica, rappresenta un compromesso che ha dimostrato di generare lesioni contigue in diversi modelli tissutali.
Dal punto di vista fisico, il volume di tessuto coagulato attorno a un elettrodo di radiofrequenza è influenzato da parametri quali la densità di corrente, la durata del ciclo termico, la temperatura all’interfaccia elettrodo-tessuto, le dimensioni della punta attiva e l’impedenza del tessuto circostante. Nei sistemi monopolari convenzionali, la lesione assume tipicamente una forma ellissoidale allungata lungo l’asse dell’elettrodo, con limitata estensione distale oltre la punta. L’impiego di configurazioni bipolari e multi-elettrodo, come nella tecnica palisade, consente di sovrapporre i campi termici generati da elettrodi adiacenti, ampliando la zona di coagulazione e favorendo la formazione di una lesione continua.
Un ulteriore accorgimento per massimizzare la continuità della lesione consiste nel mantenere gli elettrodi paralleli al decorso del PSN e appoggiati al periostio sacrale, in modo analogo a quanto raccomandato per la neurotomia delle branche mediali lombari, dove l’orientamento parallelo all’asse del nervo aumenta la probabilità che il nervo sia incluso nella zona di lesione. La combinazione di un corretto orientamento, di una spaziatura adeguata e di parametri termici controllati rappresenta quindi la chiave per ottenere una strip lesion efficace sul sacro con la tecnica palisade.
Gestione delle varianti anatomiche e delle condizioni tecniche difficili
La variabilità anatomica dei rami laterali sacrali e del PSN rappresenta una sfida rilevante per la standardizzazione della tecnica palisade. Studi anatomici hanno documentato che, oltre al plesso principale che si estende dal secondo a poco al di sotto del terzo TST, può essere presente una branca singola separata che innerva la porzione superiore dell’articolazione sacroiliaca, localizzata tra il primo e il secondo TST o, occasionalmente, prossimalmente al primo TST. Questa variante può determinare una persistenza di sintomatologia se la strip lesion non copre adeguatamente il tratto più craniale del PSN.
Dal punto di vista tecnico, la regione del primo TST e del primo PSF può essere di più difficile accesso, in particolare nei pazienti con cresta iliaca prominente, come descritto per la tecnica a cresta laterale. In tali circostanze, è stato osservato che una lesione adeguata dal secondo al terzo TST lungo la cresta laterale può comunque risultare sufficiente a catturare la maggior parte del PSN. Questo principio può essere traslato alla tecnica palisade fluoroscopica, privilegiando una copertura ottimale tra il secondo e il terzo PSF quando l’accesso al livello più craniale è limitato.
La posizione delle branche laterali all’uscita dai PSF varia tra i livelli sacrali: inferolaterale a S1, superolaterale e/o inferolaterale a S2, prevalentemente superolaterale a S3. Questa distribuzione implica che, nelle tecniche periforaminali, la collocazione degli elettrodi debba essere adattata ai diversi quadranti dei forami. Nella tecnica palisade, che si posiziona appena laterale ai PSF, tale variabilità viene in parte compensata dalla creazione di una strip lesion continua, ma resta importante mantenere una distanza costante e minima dai forami per intercettare i possibili percorsi delle branche.
In presenza di condizioni tecniche difficili, come alterazioni post-chirurgiche o varianti ossee, può essere utile considerare approcci alternativi o complementari di guida, quali la tecnica a cresta laterale in ecoguida, che ha mostrato nei modelli cadaverici una cattura delle branche laterali sovrapponibile alla tecnica palisade fluoroscopica. L’integrazione di informazioni anatomiche dettagliate, derivate da studi cadaverici e di imaging, con la flessibilità nell’adattare il posizionamento degli elettrodi alle caratteristiche individuali del sacro, è fondamentale per mantenere l’efficacia della tecnica palisade in scenari anatomici complessi.
Documentazione della procedura e raccolta strutturata dei dati clinici
La documentazione accurata della tecnica palisade sul sacro è essenziale sia per la pratica clinica sia per la valutazione sistematica degli esiti. Nei protocolli di studio sulla radiofrequenza sacroiliaca, vengono tipicamente registrati i dettagli relativi al posizionamento degli elettrodi (livelli trattati, numero di cannule, distanza approssimativa dai PSF), ai parametri di radiofrequenza (temperatura, durata, modalità mono- o bipolare) e all’uso di eventuale sedazione. Queste informazioni consentono di correlare in modo strutturato la tecnica eseguita con gli outcome clinici a breve e lungo termine.
La raccolta dei dati clinici prevede in genere la valutazione del dolore mediante scale numeriche, la misurazione della disabilità funzionale e la qualità di vita, con follow-up a intervalli prestabiliti (ad esempio 3, 6, 12, 18 e 24 mesi). In studi osservazionali e comparativi sulla radiofrequenza sacroiliaca, sono stati utilizzati strumenti compositi specifici per il dolore spinale e questionari di qualità di vita, che permettono di quantificare la risposta al trattamento e di identificare sottogruppi di pazienti con beneficio prolungato.
Nei trial che confrontano tecniche diverse di radiofrequenza per il dolore sacroiliaco, come le strip lesion bipolari “palisade” rispetto alle tecniche periforaminali monopolar, gli endpoint includono tipicamente la proporzione di pazienti con riduzione del dolore ≥50% a 3 mesi, la durata del beneficio, la variazione di indici di disabilità e qualità di vita, nonché il tempo alla recidiva o alla necessità di ulteriori interventi. La registrazione sistematica di eventi avversi, tempi di fluoroscopia e necessità di ripetizione della procedura contribuisce a definire il profilo di sicurezza e l’efficienza procedurale della tecnica palisade.
L’adozione di schede procedurali standardizzate e di registri prospettici per le neurotomie sacroiliache consente di accumulare evidenze sulla performance reale della tecnica palisade in diversi contesti clinici. L’integrazione di dati anatomici, tecnici e clinici, raccolti in modo strutturato, è particolarmente rilevante per tecniche che, come la strip lesion bipolare sul sacro, mirano a ottimizzare la cattura del PSN rispetto alle metodiche tradizionali. In questo quadro, piattaforme di radiofrequenza in grado di supportare configurazioni multi-elettrodo standardizzate, come i sistemi utilizzati nei protocolli di studio, rappresentano uno strumento chiave per la riproducibilità e la valutazione comparativa degli esiti.
Sources (Bibliografia)
- Loh E, et al. Sacroiliac block and ablation joint diagnostic radiofrequency ablation techniques; Elsevier, 2021.
- Cosman ER, Gonzalez CD. Bipolar radiofrequency lesion geometry: implications for palisade treatment of sacroiliac joint pain. Pain Pract. 2011;11(1):3–22.
- Lee J, et al. Latest evidence based application for radiofrequency neurotomy. Journal of Pain Research. 2021;14:2828–2829.
- Conger A. COBRA protocol version 3.0, 03JAN2023. Conventional or bipolar radiofrequency ablation for the treatment of sacroiliac joint pain? The COBRA-SIJ study.
- 2012 MIS Pain, V2. Radiofrequency ablation using a novel multitined expandable electrode. Wright, Allan, Craft, Holley.
- Consensus practice guidelines on interventions for lumbar facet joint pain. Cohen SP, et al. Reg Anesth Pain Med. 2020;45:424–467.